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关于保险法司法解释(三)第二十五条适用的商榷

发布时间:2017-09-12 16:14

 0 引言 

  2015年9月21日最高人民法院审判委员会审议通过了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(下称“《解释(三)》”),自2015年12月1日起施行。《解释(三)》第二十五条的出台旨在解决被保险人的损失的发生的原因既包含保险责任范围内的原因、又存在非保险责任范围内的原因以及免责事由这种复杂情形下,是否应当给付保险金以及给付保险金计算方式的问题,使司法审判实践中此类问题没有明确条文依据的情况得到缓解。具体条文如下: 

  第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。 

  1 对条文的分析 

  如对《解释(三)》第二十五条的条文进行细致的文意解释:(1)“承保事故或者非承保事故、免责事由”说明的是在既存在保险责任范围内的原因、又存在非保险责任范围内的原因以及免责事由这种多因并存的复杂情形下保险金的给付问题。“可以”不同于“应当”,因此是否给付不是绝对的,而是由法院根据案件具体案情裁量是否给付。“相应比例”指的是保险金不是全额给付,而是根据保险责任范围内的原因在造成保险事故发生所占的原因力或作用比例进行给付。严格理解这个比例应当是完全确定或相对确定的。司法实践中一些法院在审判中无法确定导致保险事故发生的各因素的作用比例的情况下,即按照保险人、被保险人各承担百分之五十责任的简单比例进行计算。这种判决方式,严格意义上来说已经超出了条文本身的含义,是对条文的扩大解释适用,但是法院找到了一个安抚被保人或受益人情绪的相对有效的办法,同时也相对公平。 

  《解释(三)》第二十五条的规定间接体现了保险法的近因原则。我国保险法没有明确规定近因原则,但在司法实践中得到认可。保险法上的近因原则指的是,当保险责任范围内的原因对保险事故发生是最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因时,保险人按照保险合同完全承担保险责任。《解释(三)》第二十五条解决的是当既有保险责任范围内的原因又有其他原因和免责事由这种多种原因并存,无法确定起主导作用或支配性作用的原因的情况下,如何确定保险金给付方式,即按照保险责任范围内的原因对事故发生原因力的比例判赔。在多因并存的情况下,由于事故的发生不是最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因引起的,判决任何保险公司全额理赔或者判决被保人或受益人败诉都将不会取得双方满意的判决结果,依据《解释(三)》第二十五条以原因力的比例判决理赔相对公平,且做到了于法有据。 

  2 司法实践中的不当适用 

  但是实践中,一些法院的判决对《解释(三)》第二十五条作了不合理的扩大解释和适用,即仅仅当事故原因无法查明时即适用该条款进行比例判赔(这里的事故原因不明是指根本不清楚导致事故发生的原因究竟是什么或究竟有哪些),或者导致保险事故发生的各因素原因力不明时以超过百分之五十的比例判决保险公司进行赔付。这样的判决严重违背了《解释(三)》第二十五条的本意,是对条款不合理的扩大解释,是对自由裁量权不合理的行使。从目前的司法实践来说,这可能和各地法院在审理保险合同纠纷案件中普遍存在的倾向性有关,即倾向于投保方,尤其在被保人死亡或严重残疾时更加明显,认为保险公司保险销售不规范或者保险公司钱多,可以赔偿。 

  对于《解释(三)》第二十五条不做限定的最大化运用,会导致一系列的问题,引发道德风险,影响司法公正。举一个现实的案例,山东某自然人甲,投保乙保险公司意外险。某日甲亲属到乙保险公司申请理赔,称甲意外摔倒死亡。此时距离甲死亡已经过去两个多月。乙保险公司经过调查发现,甲有心脏病史,甲的父亲书面证明甲不是摔倒死亡的,甲的亲属提供的病例关于甲摔倒的情况是经亲属要求让不知情的医生加上去的,另外还让不知情的村医出具了甲意外死亡的医学证明。据此乙保险公司认为甲不是意外导致死亡,出具拒赔通知书。而且,乙保险公司完全有理由相信,甲亲属的一系列行为不合常理,有保险欺诈的嫌疑。甲家属不服理赔决定起诉到法院,一审法院判决认定原告证据无法证明甲系意外死亡,适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释 》第九十条的规定(依据第九十条规定,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明。无法举出有效证据的,应当承担举证不能的后果),甲親属举证不能,判决保险公司胜诉。甲亲属不服一审判决上诉,二审法院在未取得新证据的情况下,认为甲死亡的事故原因不明,应当适用《解释(三)》第二十五条,判决乙保险公司按80%的比例赔偿,而且二审法院并未在判决书中对按80%的比例判决进行说明。 

  关于此案,由于甲亲属两个多月后才申请理赔,甲的尸体早已火化,无法进行尸检。甲的亲属申请理赔时,不仅没有权威的诊疗记录证明甲死亡的原因属于意外,且亲属在理赔和诉讼过程中为证明甲是因摔倒意外死亡的过程中存在提供虚假证据的情况。一审法院适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释 》第九十条的规定进行判决是适当的。而且,本案同样可以根据《保险法》第二十一条和二十二条的规定进行判决:依据第二十一条规定,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,负有及时通知保险人的义务。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外,也即故意或重大过失未及时通知保险公司的,应当承担不利后果;依据第二十二条规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。此处规定了投保人、被保险人或者受益人初步证明事故原因的举证义务,当然提交的证据应当是真实有效的证据,伪造的证据不能作为其履行了初步举证义务的证明。但本案中,甲的亲属在甲死亡后两个多月才申请理赔,且提交证明且存在事后伪造证据的情况,应推断为故意未及时通知,从而导致保险事故原因完全无法查明,乙保险公司不应当负赔偿责任。另外,关于《保险法》二十一的适用,投保人、被保险人或者受益人未及时告知的,笔者认为应当由原告负举证责任,证明其不是故意或重大过失未告知。由保险公司承担举证责任无疑加重了保险公司的负担。如原告未能举证证明非因故意或者因重大过失未及时通知,则保险公司只对可以确定的部分承担保险责任,否则不承担保险责任,完全无法查明或确定的,则完全不承担保险责任。如果原告举证证明非因故意或者因重大过失未及时通知,同时符合适用适用《解释(三)》第二十五条情形的可以适用该条,当然前提是多因并存的情况。 

  当然,如果本案中,甲亲属举证证明是因一般过失未及时通知,而乙保险公司又无法举出反证证明为故意或重大过失未及时通知怎么办?那就能直接适用二十五条进行比例判赔吗?也不尽然,《解释(三)》第二十五条盲目适用将导致道德风险,影响司法公正。因为本案中不存在有证据证明的保险责任范围内的原因、非保险责任范围内的原因以及免责事由多因并存的情况,没有适用二十五条的法律事实基础。乙方至少需要举出真实有效的初步证据证明存在事故发生的原因属于保险保险责任范围内的意外。否则,一旦形成这样的判例,极有可能出现大量不诚实的投保方采取各种手段掩盖事故真实原因或不及时通知,导致事故原因无法查明,骗取保险金,引发大规模的保险欺诈。这将极大削弱司法公正。上述案例中的二审法院在原告未及时履行通知义务,且举证不能的情况下,笼统适用《解释(三)》第二十五条判决没有法律事实的基础和依据,而且按80%比例判决更没有任何合理的理由,没有充分考虑判决可能引发的潜在道德风险。 

  3 结束语 

  《解释(三)》第二十五的出台旨在解决保险合同纠纷实务中多种原因并存情况下无直接法律条文可以适用的现状,但在适用时,也不是万能的,应当以案件的事实为依据,应当以条文本身的含义为基础,充分理解立法本意。由于保险合同属于摄幸合同,保险领域的欺诈案件大量存在,法院在审理保险合同纠纷案件时应当考虑到判决的示范效应,对解释(三)》第二十五条应当审慎使用,对事故原因完全不明的案件不能适用该条进行判赔,同时判赔时的比例也不应当是完全没有限制的自由裁量,而是应当根据一定的事实基础按照公平的比例进行判赔,否则不仅将削弱司法的公正性,同时将可能引发不良示范效应,增大保险欺诈发生的风险。 

  参考文献 

  [1] 隋愿.保险纠纷裁判中的近因原则及其反思[J].法律适用,2014(1):112-115 

  [2] 王碧波.反保险欺诈之对策与机制研究[D].南开大学应用经济学博士学位论文,2012.47-49 

  [3] 陆玉,傅廷中.保险法近因原则相关问题研究[J].南京社会科学,2016(4):92-97


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